В своей основной сути эти критерии широко признаны в психиатрии и отражают клиническую реальность в отношении ярко выраженных форм психогенных расстройств. Дальнейшее накопление клинических фактов показало некоторую условность и ограниченность данных критериев. Принято говорить о симптомах, патогномоничных для эндогенных депрессий. К ним относятся идеи самообвинения, суицидальные тенденции колебания настроения, заключающиеся в плохом самочувствии по утрам и его заметном улучшении к вечеру (последнее обычно наблюдается при нерезко выраженных циклотимических депрессиях), a также соматические расстройства в виде триады Протопопова (мидриаз, тахикардия, запор).
К соматическим проявлениям депрессии относится и выделенный В. П. Осиповым симптом сухого языка, наблюдающийся, как правило, при значительной глубине гипотимии — язык сухой, покрыт фулигинозным налетом. Нередко при этом возникают трещины, характерна гипосаливация. При длительной депрессии язык выглядит застойным, опухшим, с отпечатками зубов по краям. Этот симптом также связан с характерными для депрессивных состояний вегетативными расстройствами. При депрессивных состояниях наблюдается своеобразный зрачковый симптом (симптом Атанассио) — реакция зрачков на свет сохранена, но отсутствует реакция на аккомодацию и конвергенцию (в отличие от симптома Аргайлла Робертсона). Большое значение придается витальности депрессии, когда тоска локализуется больным в области сердца и носит своеобразный «физический» характер, выражаясь в таких жалобах, как, например, «тоска сжимает мне грудь», «тяжело на сердце», «в груди словно каменья», «я точно окаменел», «нет чувств».
Описанные симптомы составляют так называемую ядерную симптоматику эндогенной депрессии. Следует сказать, что абсолютно специфичной симптоматики эндогенной депрессии нет. В последние годы установлено, что витализация депрессии возможна и в рамках реактивных и соматогенных депрессий. Однако все же витализация депрессии бывает если не специфическим, то, по крайней мере, доминирующим симптомом эндогенной депрессии. При реактивных депрессиях преобладают не идеи самообвинения, а чувство обиды на жестокость и несправедливость жизни, неспособность к переоценке ценностей, нередко отмечается перевоплощение чисто психического в психосоматическое болезненное состояние. В дальнейшем происходит «смена тематики», т. е. вместо идей психогенных появляются идеи, менее связанные с личностью, например, ипохондрические, навязчивые, аутохтонные, не говоря уже об атрибутах витальной депрессии.
Таким образом, выявление психогенных механизмов отнюдь не позволяет еще с уверенностью исключить эндогенный психотический процесс. Часто невротическая симптоматика, расцениваемая больным в качестве патогенной, оказывается фасадом, скрывающим первичное эндогенное заболевание, на которое наслаиваются психореактивные механизмы. Указание в анамнезе на депрессию, возникшую когда-то без психореактивного повода, или на то, что синдром депрессии сменялся маниакальным состоянием, подтверждает диагноз эндогенной депрессии.
При депрессии все переживания сопровождаются аффектом тоски. Больной все видит в мрачном свете, будущее не сулит ему никаких радостей. В голову приходят только плохие, пессимистичные мысли. Трудно думать, размышлять, двигаться, разговаривать. Голос у больных тихий, едва слышный, движения медленные, совершаются как бы с трудом. Двигательное торможение у меланхоликов может доходить до ступора — в таких случаях говорят о меланхолическом ступоре. Бывает, однако, что при тоскливых состояниях внутреннее напряжение ищет и находит разрядку в движениях. Такие больные словно не знают чувства усталости, уходят далеко от дома, бродят, как бы пытаясь в ходьбе заглушить свою тоску.
Характерна мимика больного: лицо застывшее, скорбное. Выражение скорби особенно отчетливо проступает у больных с симптомом Верагута, при котором кожная складка верхнего века (нередко и бровь на границе внутренней и средней трети) оттягивается кверху, образуя вместо обычной дуги угол, излом, что и придает лицу больного скорбное выражение. При этом часто наблюдается недостаточность слезовыделения («тоска с сухими глазами»).
Классическая депрессия определяется триадой признаков: пониженное настроение (гипотимия, дистимия), замедленное мышление и двигательная заторможенность. Cчитаются характерными для депрессии утрата способности радоваться, потеря интересов и снижение трудоспособности. В структуре депрессии выделяют следующие синдромы: эмоциональный (тоска, мучительное неудовольствие, утрата интересов, отчужденность от близких, необщительность, страх), волевой (отсутствие удовольствия от работы и страх перед ней, снижение работоспособности, трудность принятия решений, утрата воли и инициативы), вегетативный (внутреннее напряжение, утомляемость, отсутствие аппетита, плохой сон, головная боль, сердцебиение, чувство тяжести в груди), интеллектуально-мыслительный (пессимизм, ипохондричность, навязчивые мысли, ухудшение памяти, чувство своей малоценности, идеи самоуничижения, суицидальные мысли, замедление мышления), деперсонализационный. Очевидно, более правильно оценивать эти симптомокомплексы как субсиндромы.
Большое значение для определения депрессивного состояния имеет характеристика присущих больному эмоций страха, тревоги и тоски. Это не тождественные понятия. Эмоции страха связаны с переживанием, чувством непосредственной опасности, часто — какой-либо конкретной угрозы. Тревога же заключается в ожидании опасности, реальной или мнимой, она всегда характеризуется неопределенным ощущением угрозы. Тревога: это ожидание неблагополучного развития событий, угрожающих индивиду или его близким.